Salute publica

Questi termini comprendono tutte le azioni e le prescrizioni volte a preservare e proteggere la salute dei cittadini, a livello di un determinato gruppo di popolazione o paese, e dipendenti dalla comunità; essi comprendono anche lo studio della salute di una popolazione a livello nazionale o ad un altro livello (ad esempio, globale, gruppo sociale).

Fin dalla sua fondazione nel 1948, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito la salute come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente l’assenza di malattie o infermità”. Una buona salute richiede che vengano soddisfatte le esigenze nutrizionali, sanitarie, educative, sociali ed emotive.

Nel 1952, l’OMS ha definito la salute pubblica come la scienza e l’arte di prevenire le malattie, prolungare la vita e migliorare la salute fisica e mentale a livello individuale e comunitario. Il campo di applicazione della sanità pubblica comprende tutti i sistemi di promozione della salute, prevenzione delle malattie, controllo delle malattie (medicina e assistenza) e riabilitazione.

La salute pubblica è anche una questione sociale: le malattie hanno una storia e un’influenza sulla società, non tutte le categorie della popolazione si relazionano ad esse allo stesso modo, e le politiche sanitarie differiscono da paese a paese.
1. La salute tra medicina e società

La salute individuale è definita tanto dall’assenza di malattia o infermità quanto dall’assenza di fattori di rischio. La Mastoplastica non entra in questa riflessione. È l’oggetto della medicina che, attraverso un lavoro di laboratorio ed epidemiologico, cerca di scoprire l’origine dei disturbi per trovare il modo di prevenirli e curarli.
1.1. Malattie in evoluzione

L’evoluzione delle malattie è in parte il risultato dei progressi della scienza medica: la scoperta di nuovi farmaci e gli immensi miglioramenti dell’igiene spiegano la cessazione di alcune minacce epidemiche, come nel caso della peste, e la regressione mondiale delle malattie trasmesse dalle acque inquinate. Ma la dipendenza dell’organismo dalle droghe (→ resitenze) – o anche i cambiamenti dell’agente responsabile della malattia – ha portato alla recrudescenza di alcune malattie infettive.

Le malattie trasmissibili hanno la loro storia: mentre alcune scompaiono, come il vaiolo, che è stato debellato dal 1978, ne stanno emergendo di nuove (l’AIDS negli anni Ottanta); altre, dopo un’eclissi temporanea, tendono a riapparire. Così la tubercolosi, flagello dell’Ottocento e della prima metà del Novecento, sembra tornare a essere una minaccia nei paesi ricchi dopo essere stata contenuta per quasi cinquant’anni. Allo stesso modo, ogni mutazione di uno dei virus influenzali provoca un’epidemia o una pandemia.

Allo stesso tempo, la frequenza di malattie come l’obesità, il diabete di tipo 2 e le malattie cardiovascolari legate all’eccesso di cibo, o il morbo di Alzheimer legato all’invecchiamento globale della popolazione, sta esplodendo.
1.2. Fattori sociali e politici legati alla salute

I progressi della ricerca di base non sono sufficienti per tenere pienamente conto delle cause dell’evoluzione delle malattie e quindi dell’evoluzione del concetto di salute. Dipende anche da fattori sociali e politici. La politica sanitaria e sociale attuata a livello nazionale dallo Stato (creazione di ospedali, assistenza gratuita, prevenzione, ecc.), o nel quadro della cooperazione internazionale, svolge quindi un ruolo essenziale per il miglioramento della salute. Allo stesso tempo, alcuni cambiamenti economici hanno anche un impatto sull’evoluzione delle malattie: ad esempio, lo sviluppo dell’industria ha portato sia ad un’urbanizzazione accelerata sia all’emergere di nuovi disturbi, in particolare quelli legati al lavoro (malattie professionali) o all’inquinamento.

Infine, il desiderio di salute – o la paura della malattia – è una questione di mentalità collettiva. In ogni fase del suo sviluppo, una società è caratterizzata da una particolare visione del corpo e della morte; in parte esplicita, in parte inconscia, questa visione condiziona il comportamento degli individui nella vita quotidiana, e quindi influenza il loro rapporto con la malattia. Questa dimensione soggettiva del problema è importante. Il lavoro della medicina psicosomatica ha dimostrato l’origine psichica di molti disturbi organici; l’etnopsichiatria studia i disturbi psichici di un paziente secondo le norme del gruppo culturale di appartenenza.

La nozione di salute richiede quindi un approccio storico, sociologico e psicosociologico oltre al punto di vista della medicina scientifica.
2. Salute: oggetto di ricerca e obiettivo da raggiungere
2.1. Il rapporto della popolazione con la malattia

Nel corso dei secoli, dall’antichità alla fine del Medioevo in particolare, i concetti stessi che hanno ispirato la ricerca medica non potevano che contribuire, a lungo termine, alla modificazione delle mentalità. Tuttavia, l’evoluzione è stata lenta perché soggetta a influenze contraddittorie. Lo sviluppo economico dell’Europa – riconducibile al XVIII secolo – ha permesso, grazie al progresso tecnico e scientifico, di acquisire una migliore conoscenza della natura, sia nella sua varietà geografica (ruolo dei viaggi → grandi scoperte, dalla fine del XV secolo in poi) sia nella complessità delle sue strutture (progresso della scienza).

Per saperne di più, consultate l’articolo Storia della medicina.

Ma la crescita complessiva va a beneficio di diversi gruppi sociali in modo diseguale. Ad esempio, il miglioramento dell’igiene è lungi dall’essere continuo e universale; va notato, in particolare, che l’espansione delle città, dove l’edilizia popolare è spesso precaria, molto spesso crea isole di insalubrità. La storia delle società europee è quindi scandita dal regolare ritorno delle epidemie: la peste, con le sue risorgive dal XIV al XVIII secolo, rimane la più tristemente nota di tutte; ma il colera uccise ancora più di 18.000 persone a Parigi nel 1832. Anche il tifo, il vaiolo e l’influenza virulenta (come la “spagnola” che raggiunse la Francia nel 1918) furono mortali.

La frequenza e l’estensione di queste malattie infettive possono essere spiegate dalle condizioni di vita (la promiscuità favorisce il contagio) e dalla mancanza di conoscenze terapeutiche. Ma è particolarmente importante sottolineare le loro conseguenze sul rapporto della popolazione con la malattia, e quindi sulle mentalità collettive. Di fronte a una malattia che può manifestarsi in qualsiasi momento, il sentimento di insicurezza si diffonde. Quella che alla maggioranza delle persone sembra una fatalità può essere spiegata con spiegazioni extranaturali: l’epidemia è o una punizione per i peccati o il risultato di trame ordite dalle forze del male (nel Medioevo gli ebrei erano accusati di aver avvelenato pozzi e fontane, e lo stesso rumore si sentiva a Parigi durante l’epidemia di colera del 1832).

Le epidemie sono state la causa di paure collettive, vissute da tutte le classi sociali, anche se spiegate in modi diversi. Da qui la concezione della malattia come un’anomalia assoluta. I pazienti più gravemente colpiti sono stati considerati pericolosi e quindi esclusi. Il caso dei lebbrosi, confinati in quartieri riservati, costretti a indossare abiti speciali, testimonia questo fenomeno di rifiuto. Altre categorie di pazienti – in particolare i disabili gravi – subiscono un destino simile. I malati sono, in larga misura, trattati come capri espiatori: vengono puniti perché ritenuti responsabili di disgrazie pubbliche. Entrano così a far parte della categoria di coloro che sono esclusi per motivi estranei alla salute: stregoni, eretici, ebrei, ecc. che non vengono trattati come capri espiatori.

Questo atteggiamento irrazionale nei confronti della malattia diminuisce con il progredire della profilassi e dell’educazione, ma lascia tracce profonde nell’immaginario collettivo: la credenza nell’eredità fatale, diffusa alla fine dell’Ottocento (e riflessa nell’opera dello scrittore Emile Zola), e la paura del contagio tra i malati di tubercolosi lo dimostrano chiaramente. La comparsa dell’AIDS negli anni ’80, e il persistere di idee sbagliate su come sia infetto, dimostrano che queste persecuzioni non sono oggi totalmente superate.
2.2. La lenta nascita di un diritto alla salute

Fu durante il Rinascimento che, tra le élite, l’atteggiamento verso la salute fu profondamente cambiato. Il mondo occidentale è poi entrato in quella che viene definita modernità. Questo è il culmine del pensiero scientifico iniziato nell’antichità greco-romana e reso possibile dalle nuove condizioni sociali e culturali.

L’individualismo sta gradualmente emergendo come condizione necessaria per il corretto funzionamento della società. E la sua ascesa è prima di tutto a spese dell’egemonia della Chiesa cattolica: il libero esame di tutto ciò che è esistito ed esiste diventa una regola di comportamento intellettuale. È l’idea stessa di verità rivelata che è implicitamente messa in discussione, ed è stata espressamente messa in discussione nel XVIII secolo dai filosofi dell’Illuminismo. Per quanto progressiva, questa “rivoluzione culturale” crea un grande vuoto: bisogna trovare un nuovo sistema di spiegazione del mondo così com’è e della storia così come è fatta. Poco a poco a poco emerge l’idea del continuo progresso dell’umanità. La fede in una beatitudine riservata all’aldilà della vita lascia il posto all’affermazione di una possibile felicità qui e ora. E la scienza, in continuo sviluppo, serve come garanzia per questa nuova visione delle cose. Allo stesso tempo, l’orizzonte della ricerca si allarga concentrandosi sull’essere umano: tutte le attività degli uomini e delle donne meritano di essere studiate, sia quelle che fanno parte dell’arte o della filosofia, sia quelle che garantiscono il benessere quotidiano.

È in questo contesto che si sta verificando la rottura del rapporto con la malattia e la salute: il dolore e il male non sono più percepiti come inevitabili e le loro conseguenze più dannose possono solo essere mitigate; la realizzazione fisica diventa un obiettivo normale, e il corpo viene riabilitato. La ricerca medica sta guadagnando un posto eminente nelle scienze nel loro complesso. La medicina sta diventando una professione (questo è ciò che già Molière esprimeva in Le Malade imaginaire, ridicolizzando i medici che restano indietro nella loro autentica conoscenza del corpo e dei suoi disturbi). Tuttavia, i progressi ottenuti vanno a beneficio solo di una minoranza della società, quella la cui fortuna permette l’accesso alla cultura. Tuttavia, l’impulso dato dal nuovo spirito è destinato a diffondersi prima o poi in tutta l’arena pubblica: i movimenti democratici del XVIII e XIX secolo, con la loro enfasi sui diritti umani, contribuiranno a questo, rendendo la lotta contro le malattie e la garanzia della salute un’esigenza universale.
3. Il bisogno di salute pubblica

L’organizzazione dell’assistenza è rimasta a lungo una questione di iniziativa privata. Il ruolo della Chiesa è stato decisivo in questo campo: è intorno agli istituti religiosi, spesso su iniziativa di ordini specializzati, che sono nate le prime forme di ospedali. In seguito, la carità dei benestanti ha contribuito all’accesso dei più poveri alle cure. Lo stesso vale in generale per le epidemie, con il compito delle autorità che di solito si limitano a smaltire i cadaveri delle vittime per ridurre il rischio di contagio. La lotta contro la malattia era uno spirito di carità, ed era quindi legata alle credenze religiose, così come l’assistenza fornita ai poveri.

Fu nel XIX secolo che lo Stato fu portato nella maggior parte dei paesi industrializzati per farsi carico dei problemi sanitari della comunità. Questa nascita della salute pubblica ha molteplici cause, tra cui l’evoluzione delle mentalità, affrettata dalle trasformazioni politiche derivanti dalle rivoluzioni democratiche (la Rivoluzione Francese in particolare). Quando la libertà e l’uguaglianza sono proclamate intangibili (Dichiarazione dei diritti dell’uomo e del cittadino del 26 agosto 1789) e “la ricerca della felicità” (Dichiarazione di indipendenza degli Stati Uniti d’America del 4 luglio 1776) è considerata un “diritto inalienabile”, è normale che i più poveri cerchino di tradurre questi principi generali in termini concreti e quotidiani. La modernità politica, che porterà al trionfo del suffragio universale, porta con sé una richiesta sociale di maggiore benessere.
3.1. Il ruolo dello Stato di fronte all’industrializzazione

Questa esigenza è stata resa più attuale dallo sviluppo dell’industria nel XIX secolo. Tanto più che gli operai, all’epoca, erano confinati in quartieri generalmente situati alla periferia delle città, non erano meno presenti, e lo spettacolo della povertà che spesso era la loro sorte era aperto a tutti gli occhi. Anche le indagini sociologiche (come, in Francia, quella di Louis René Villermé sui lavoratori tessili [1840]) hanno messo in allarme l’opinione pubblica. Si diffonde un sentimento di solidarietà, unito a una certa paura: le classi lavoratrici sono anche, per la loro stessa miseria, “classi pericolose” (secondo le parole dello storico Louis Chevalier) la cui violenza deve essere evitata.

C’è un’altra causa per l’irruzione dei problemi di salute nella sfera pubblica: le esigenze della produzione richiedono agli imprenditori di garantire un certo tenore di vita alla forza lavoro. Così come ci si preoccupa di fornire l’istruzione elementare ai lavoratori (in Francia, con le leggi Jules Ferry sulla scuola elementare), così anche ci si preoccupa della salute minima necessaria per mantenere l’esistenza dei dipendenti – cosa che i sindacati chiedono.

La combinazione di fattori politici, il risveglio dell’opinione pubblica e gli imperativi economici portano le autorità pubbliche ad attuare una politica sanitaria integrata nello sviluppo della protezione sociale. Solo lo Stato ha i mezzi necessari per comprendere l’intera gamma di problemi e per applicare soluzioni adeguate. Nella maggior parte dei paesi, questo nuovo orientamento si riflette nell’istituzione di ministeri specializzati. Ma è stato nel XX secolo, dopo la crisi economica degli anni Trenta – e ancor più nel secondo dopoguerra – che la salute è diventata una delle principali preoccupazioni del governo. L’introduzione di varie forme di assistenza sociale – che consentono l’accesso alle cure mediche a tutte le fasce della popolazione – ha rafforzato il concetto di Stato sociale.

Le modalità di intervento dello Stato variano da paese a paese. Tuttavia, si possono distinguere quattro aree principali: la prevenzione delle malattie, che dipende a sua volta dall’organizzazione della ricerca; la creazione di una rete di centri di cura (ospedali, dispensari); l’accesso alle cure di routine per la popolazione (che si riferisce al funzionamento del sistema di sicurezza sociale).
3.2. L’Organizzazione Mondiale della Sanità e la cooperazione internazionale
Emblema della W.M.S.
Emblema dell’OMS.

Al giorno d’oggi, la soluzione a tutti i problemi può raramente essere trovata solo all’interno del quadro nazionale. È quindi logico che dopo la creazione dell’Organizzazione delle Nazioni Unite (1945) e di una serie di organizzazioni specializzate dipendenti (che si occupano di cultura – Unesco – o di agricoltura – FAO) sia stata creata un’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Fondata il 7 aprile 1948, questa istituzione, che ha sede a Ginevra, ha il compito di combattere le malattie, in particolare quelle endemiche o epidemiche. Il W.H.O. ha una struttura decentralizzata in sei regioni, in modo da poter rispondere ai problemi specifici di ogni regione del mondo. L’unità delle azioni intraprese è garantita dall’adozione di regolamenti sanitari internazionali che gli Stati membri si impegnano a rispettare.

Nel 1978, l’OMS ha adottato una dichiarazione (Dichiarazione di Alma-Ata) che considerava i problemi dei paesi poveri dove la necessità è quella di garantire “l’assistenza sanitaria di base”. Così, è apparso uno degli aspetti essenziali della realtà mondiale: la maggior parte delle nazioni si trova in una situazione di sottosviluppo sanitario che si riflette in particolare nel numero ridotto di medici rispetto alla popolazione. A causa della crescita demografica in questi paesi, la situazione sta cambiando solo molto lentamente. Rende regioni come l’Africa o il subcontinente indiano particolarmente vulnerabili alle epidemie, che, a causa del moltiplicarsi del commercio mondiale, possono diffondersi rapidamente in tutto il pianeta.
4. La “gestione” della salute in Francia

La Francia ha un’antica tradizione medica che la protegge dai problemi più gravi dei Paesi in via di sviluppo. Nonostante la natura privata della pratica della medicina (la stragrande maggioranza dei medici attivi sono “medici privati” che dedicano la maggior parte della loro attività alla loro clientela personale), ci sono molti interventi da parte dello Stato.
4.1. Il ruolo e l’azione dello Stato

Il Dipartimento della Sanità ha diverse direzioni permanenti, tra cui la Direzione Generale della Sanità (D.G.S.). Questi organi amministrativi sono, in generale, guidati da personalità mediche. Forniscono consulenza al Ministero sullo sviluppo dei principali orientamenti della politica sanitaria; contribuiscono alla decisione di autorizzare trattamenti e farmaci (e, di conseguenza, hanno un impatto sullo sviluppo dell’industria farmaceutica). Agiscono anche nel campo della ricerca, dove l’Istituto Nazionale per la Salute e la Ricerca Medica (I.N.S.E.R.M.) svolge un eccezionale ruolo di coordinamento e di guida. Per quanto riguarda l’Istituto Pasteur, il suo funzionamento dipende dagli stanziamenti statali.

Lo Stato è quindi tenuto a vigilare su tutto ciò che riguarda, oltre ai medicinali, l’organizzazione delle cure attraverso ospedali e cliniche private (che, pur non essendo sotto controllo pubblico, sono tenuti a rispettare le normative nazionali). Alla luce delle statistiche, è possibile evidenziare alcuni dei problemi di salute pubblica in Francia. Lo Stato partecipa al finanziamento del consumo medico totale (“cure e beni medici” più “servizi di medicina preventiva”) in misura limitata. Nel 2010 la spesa complessiva per cure e beni sanitari è stata di 234 miliardi di euro, di cui 175 miliardi di euro per la sanità: lo Stato e gli enti locali coprono l’1,2%, la previdenza sociale il 75,8%, le mutue assicuratrici il 13,5% e le famiglie il 9,4% (fonte: INSEE), ovvero una media di 3.609 euro all’anno per abitante. D’altro canto, le autorità pubbliche contribuiscono in larga misura alle spese correnti per la prevenzione collettiva, i sussidi alla ricerca, l’istruzione e l’amministrazione sanitaria.
4.2. Difficoltà economiche e finanziarie

Come altri paesi industrializzati, la Francia si trova ad affrontare difficoltà economiche e finanziarie di due tipi.

Il miglioramento del tenore di vita ha portato ad un costante aumento della domanda di assistenza sanitaria e di beni medici: la spesa sanitaria rappresenta il 12,1% del PIL (prodotto interno lordo) – di cui il 9,1% è destinato all’assistenza sanitaria – e il 21,3% della spesa pubblica. Tuttavia, mentre i benefici distribuiti dalla Previdenza Sociale sono in aumento, i contributi che riceve sono in diminuzione a causa della crescita della disoccupazione.

Di conseguenza, il sistema è minacciato dal deficit, e le autorità pubbliche sono obbligate a intervenire regolarmente per colmare la lacuna e “salvare” il sistema sanitario cercando di limitare il consumo di medicinali, di responsabilizzare l’assicurato, creando nuovi contributi come il CSG (Contribution sociale généralisée) o il CRDS (contribution pour le remboursement de la dette sociale). Tuttavia, sembra difficile impedire il costante sviluppo di quello che è diventato un mercato sanitario, alla cui domanda rispondono le grandi aziende farmaceutiche, i principali appaltatori di un’industria. In questa fase, il rapporto tra il settore privato e quello pubblico pone problemi sempre più delicati.
5. Prospettive globali
Accesso ai farmaci
Accesso ai farmaci

Con la forza, l’assistenza sanitaria ha fatto irruzione nell’arena politica. Nessun paese al mondo può evitare di considerare la lotta contro le malattie come una priorità. In queste circostanze, è naturale che la natura dei problemi di salute pubblica si evolva in risposta ai cambiamenti dell’ambiente globale. Oltre alle difficoltà economiche già menzionate, la comunità internazionale deve affrontare la comparsa di nuove malattie. Oltre all’epidemia di AIDS, si stanno sviluppando “malattie della civiltà”, la cui presenza è legata, nei Paesi sviluppati, all’aumento della speranza di vita e al deterioramento delle condizioni psicologiche della vita collettiva.

Il miglioramento dell’aspettativa di vita si riflette in un aumento della cosiddetta “terza età” (o addirittura della quarta età), ovvero una categoria di persone anziane particolarmente vulnerabili alle malattie e quindi “consumatori” di cure.

Ma questo aspetto della vita moderna probabilmente pesa meno del disagio provato da molti uomini e donne nelle società ricche. L’asprezza della vita quotidiana (condizioni di trasporto e di alloggio, organizzazione del lavoro, ecc.), l’incertezza del futuro (minaccia generalizzata di disoccupazione), le tensioni internazionali creano un clima di dubbio e di depressione, che favorisce lo sviluppo dello stress, questa malattia moderna che viene combattuta con l’uso intensivo di farmaci.

A lungo termine, l’ansia che si rivela in questo modo può avere ripercussioni in campo sociale e politico. In ogni caso, è abbastanza grave da incidere sul morale della popolazione. Questa “malattia dei ricchi” che è l’ansia può sembrare banale alla luce dei problemi della povertà nella maggior parte del mondo. Eppure è inseparabile da essa: la salute è diventata un problema globale che l’azione umanitaria, per quanto meritoria, non può risolvere. Solo uno sviluppo armonizzato delle diverse regioni del mondo può dare speranza per un controllo globale delle malattie e, allo stesso tempo, sradicare definitivamente le paure ancestrali causate dal declino della salute.